｜同意書｜申請書｜報告書
1⃣ 同意書とは
2⃣ 同意書の有効期間
3⃣ 同意書発行依頼
4⃣ 療養費支給申請書とは
5⃣ 現金給付
6⃣ 受領委任
7⃣ 施術報告書とは
A. 同意書（見本）
B. 療養費支給申請書（見本）
C. 施術報告書（見本）
▸同意書と申請書
｜同意書｜申請書｜報告書
医療保険による鍼灸マッサージは、医師の同意書が必要となります。1⃣ 同意書とは
同意書
同意書とは、医師が診断の結果、医療保険で訪問鍼灸マッサージを受けることを認めた書類です。
鍼灸マッサージを医療上必要と認め、医師が同意した場合、施術を受けることができます。
医療保険の申請時に、療養費支給申請書に添付する書類です。
同意書（または診断書）があれば、医療保険で訪問鍼灸マッサージが開始できます。
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同意書とは、医師が診断の結果、医療保険で訪問鍼灸マッサージを受けることを認めた書類です。
鍼灸マッサージを医療上必要と認め、医師が同意した場合、施術を受けることができます。
医療保険の申請時に、療養費支給申請書に添付する書類です。
同意書（または診断書）があれば、医療保険で訪問鍼灸マッサージが開始できます。
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2⃣ 同意書の有効期間
有効期間
同意書の有効期間は６ヶ月です。６ヶ月を超えて施術を希望する場合は、ご利用者様か施術師が同意を頂いた医師に確認をとれば、更に６ヶ月有効となります。その後は６ヶ月ごとに同意の確認を取ることになります。
当院では再同意書につきましても、医師から必ず書面にて同意を頂いております。
変形徒手矯正術の同意書の有効期間は１ヶ月です。
◎同意日が月の前半（１５日以前）の場合＞同月を含む６ヶ月後の末日まで有効。
◎同意日が月の後半（１６日以降）の場合＞同月を含まない６ヶ月後の末日まで有効。
◎平成30年10月から、新しい同意書の導入とマッサージの有効期間が６ヶ月となりました。
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同意書の有効期間は６ヶ月です。６ヶ月を超えて施術を希望する場合は、ご利用者様か施術師が同意を頂いた医師に確認をとれば、更に６ヶ月有効となります。その後は６ヶ月ごとに同意の確認を取ることになります。
当院では再同意書につきましても、医師から必ず書面にて同意を頂いております。
変形徒手矯正術の同意書の有効期間は１ヶ月です。
◎同意日が月の前半（１５日以前）の場合＞同月を含む６ヶ月後の末日まで有効。
◎同意日が月の後半（１６日以降）の場合＞同月を含まない６ヶ月後の末日まで有効。
◎平成30年10月から、新しい同意書の導入とマッサージの有効期間が６ヶ月となりました。
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3⃣ 同意書発行依頼
発行依頼
基本的には、ご利用者様が、かかりつけの医院に受診された際、同意書にご記載を依頼して頂くのが原則となっておりますが、お体が不自由で通院が困難な方、ご家庭の事情などで受診が出来ない方は、無料で委任状を頂き代行サービスも行っております。
病院の方針で、ご本人やご家族様でなければ取得できないケースもあります。
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基本的には、ご利用者様が、かかりつけの医院に受診された際、同意書にご記載を依頼して頂くのが原則となっておりますが、お体が不自由で通院が困難な方、ご家庭の事情などで受診が出来ない方は、無料で委任状を頂き代行サービスも行っております。
病院の方針で、ご本人やご家族様でなければ取得できないケースもあります。
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4⃣ 療養費支給申請書
療養費支給申請書
医療保険の保険者への申請書類のことです。
療養費支給申請書は、毎月内容（施術内容：傷病名、施術日、施術回数、金額等）を必ず確認し、原則ご自分で署名・押印してください。
医療保険としての訪問鍼灸マッサージは、療養費の支給（償還払い）です。
委任による代理申請で、ご利用者様は一部負担金だけを代理者（当院）にお支払いください。
申請の事務手続きは、当院が代行で行います。
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医療保険の保険者への申請書類のことです。
療養費支給申請書は、毎月内容（施術内容：傷病名、施術日、施術回数、金額等）を必ず確認し、原則ご自分で署名・押印してください。
医療保険としての訪問鍼灸マッサージは、療養費の支給（償還払い）です。
委任による代理申請で、ご利用者様は一部負担金だけを代理者（当院）にお支払いください。
申請の事務手続きは、当院が代行で行います。
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5⃣ 現金給付
現金給付
保険取扱いの療養費の支給による訪問鍼灸マッサージを受けるに当り、償還払いという
形式になります。
１.訪問鍼灸マッサージを受ける。
２.法律で定められた鍼灸マッサージに掛かる全額を業者（当院）に支払う。
３.業者（当院）から領収書を受け取る。
４.ご利用者様が自己負担金を除く金額を保険者窓口にて保険者に請求する。
◎療養費の現金給付について、委任による「受領委任」が認められています。
◎ご利用者様に代わって請求、療養費の支給を受けるというサービスを行っています。
◎下記、6⃣受領委任を参照してください。
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保険取扱いの療養費の支給による訪問鍼灸マッサージを受けるに当り、償還払いという
形式になります。
１.訪問鍼灸マッサージを受ける。
２.法律で定められた鍼灸マッサージに掛かる全額を業者（当院）に支払う。
３.業者（当院）から領収書を受け取る。
４.ご利用者様が自己負担金を除く金額を保険者窓口にて保険者に請求する。
◎療養費の現金給付について、委任による「受領委任」が認められています。
◎ご利用者様に代わって請求、療養費の支給を受けるというサービスを行っています。
◎下記、6⃣受領委任を参照してください。
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6⃣ 受領委任
受領委任
本来は一旦、訪問鍼灸マッサージに掛かる費用を業者（当院）に全額現金で支払い、自己負担分を除く療養費支給分を還付してもらうために保険者窓口まで申請しなくてはいけません。
申請は審査後、療養費が支給されるまでは２～３ヶ月以上かかることがあります。しかし、これでは移動や外出が困難であり、在宅療養を余儀なくされる方々には大変な負担がかります。
鍼灸マッサージ師は、例外的な取扱いとして、ご利用者様が一部負担金分を鍼灸マッサージ師に支払い、鍼灸マッサージ師がご利用者様に代わって残りの金額を保険者に請求する「受領委任」という制度が認められています。
ご利用者様に代わって保険の請求を行うため、療養費支給申請書にご利用者様の委任の署名押印を頂くことが必要となります。受領委任を取り扱うことで、ご利用者様には自己負担分を当院にお支払い頂くだけで、病院や医療機関と同じように訪問鍼灸マッサージを受けて頂くことが出来ます。
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本来は一旦、訪問鍼灸マッサージに掛かる費用を業者（当院）に全額現金で支払い、自己負担分を除く療養費支給分を還付してもらうために保険者窓口まで申請しなくてはいけません。
申請は審査後、療養費が支給されるまでは２～３ヶ月以上かかることがあります。しかし、これでは移動や外出が困難であり、在宅療養を余儀なくされる方々には大変な負担がかります。
鍼灸マッサージ師は、例外的な取扱いとして、ご利用者様が一部負担金分を鍼灸マッサージ師に支払い、鍼灸マッサージ師がご利用者様に代わって残りの金額を保険者に請求する「受領委任」という制度が認められています。
ご利用者様に代わって保険の請求を行うため、療養費支給申請書にご利用者様の委任の署名押印を頂くことが必要となります。受領委任を取り扱うことで、ご利用者様には自己負担分を当院にお支払い頂くだけで、病院や医療機関と同じように訪問鍼灸マッサージを受けて頂くことが出来ます。
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7⃣ 施術報告書
施術報告書
施術報告書は、再同意書の交付時に、同意医師に提出及び療養費支給申請書に添付します。
当院では、在宅鍼灸マッサージの開始日より定期的に、ご利用者様の主治医師とケアマネージャー様に経過の報告を行っております。
◎鍼灸マッサージは、６ケ月を超えて引き続き鍼灸マッサージを受ける場合。
◎変形徒手矯正術は、１ケ月を超えて引き続き変形徒手矯正術を受ける場合。
下記見本を参照してください。
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施術報告書は、再同意書の交付時に、同意医師に提出及び療養費支給申請書に添付します。
当院では、在宅鍼灸マッサージの開始日より定期的に、ご利用者様の主治医師とケアマネージャー様に経過の報告を行っております。
◎鍼灸マッサージは、６ケ月を超えて引き続き鍼灸マッサージを受ける場合。
◎変形徒手矯正術は、１ケ月を超えて引き続き変形徒手矯正術を受ける場合。
下記見本を参照してください。
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